Glosa de convênio: os motivos mais comuns e como evitar cada um

O que é glosa

Glosa é a recusa da operadora em pagar, no todo ou em parte, um atendimento que a clínica cobrou. Ela aparece no demonstrativo de pagamento, item por item, com um código e uma justificativa.

• Glosa administrativa: vem de documento ou de processo. Carteirinha vencida, guia sem senha, sessão fora da validade, cobrança enviada fora do prazo.
• Glosa técnica: vem de discordância sobre o atendimento em si, como o procedimento cobrado não corresponder ao autorizado.

A diferença importa porque a glosa administrativa quase sempre poderia ter sido evitada. Em um estudo feito num hospital privado de São Paulo, 91% dos recursos de glosa eram de glosas administrativas, e os autores concluíram que 75% das glosas poderiam ter sido evitadas 1.

Os motivos mais comuns, e como evitar cada um

Nas sessões de psicologia, os motivos se repetem. Quase todos se resolvem antes da sessão, e não depois da glosa.

Cada glosa vem com um código. Eles estão na Tabela 38 da terminologia oficial da saúde suplementar, a TUSS, chamada “Terminologia de mensagens (glosas, negativas e outras)” 2. O código diz se o problema é da carteirinha, da guia, do prazo ou do atendimento, e é ele que decide se vale recorrer.

O que o padrão TISS garante à clínica

O padrão TISS é a regra da ANS para a troca de informações entre operadoras e prestadores. A Resolução Normativa nº 501/2022 diz que ele serve para padronizar a verificação, a solicitação, a autorização, a cobrança, os demonstrativos de pagamento e os recursos de glosa 5.

• A troca é eletrônica e obrigatória na versão em vigor do padrão 5.
• A operadora não pode alterar o padrão nem exigir papel no lugar dele 5.
• A ANS publica versões novas do padrão com frequência. Vale conferir se o sistema da clínica acompanha a versão em vigor 2.

O contrato decide os prazos

Nenhuma norma da ANS fixa um prazo geral para a operadora pagar ou para a clínica recorrer de uma glosa. Esses prazos estão no contrato. A Lei nº 13.003/2014 tornou obrigatório o contrato escrito, com valores, critérios de reajuste e os prazos e procedimentos de faturamento e pagamento 6.

A Resolução Normativa nº 503/2022 detalha o que o contrato precisa dizer sobre glosa: em que casos ela pode acontecer, o prazo para contestar, o prazo para a operadora responder e o prazo para pagar quando a glosa é revertida 3.

A mesma norma proíbe o contrato de impedir a clínica de ver as justificativas das glosas ou de contestar. Essas duas garantias valem quando o faturamento é enviado no padrão TISS em vigor 3.

Como recorrer de uma glosa

1. Leia o código e a justificativa de cada item glosado no demonstrativo.
2. Separe o que foi erro da clínica, que se corrige, do que é discordância, que se contesta.
3. Junte a prova: guia com senha e validade, pedido médico e comprovação da sessão.
4. Envie o recurso pela mensagem de recurso de glosa do padrão TISS e guarde o protocolo 7.
5. Acompanhe o prazo do contrato. Recurso fora do prazo tem código próprio na Tabela 38: prazo para solicitação de recurso de glosa prescrito 2.

Quando o sistema de troca eletrônica falha, o padrão prevê uma guia em papel de Recurso de Glosa para contingência 7.

A rotina que evita a maior parte